Обширно отстраняване на кариес, създаващо големи кухини, включващи множество зъбни повърхности, които изискват значително възстановяване. Травматични наранявания, включително счупени куспи, счупени инцизални ръбове или зъби, разделени вертикално или хоризонтално, изискващи възстановяване на загубена структура. След-ендодонтска реставрация, при която зъби, отслабени от ендодонтско лечение, се нуждаят от подсилване и надстройка преди поставяне на корона или като дефинитивна реставрация, ако остава адекватна зъбна структура. Изграждане на сърцевина, осигуряваща основа за корони, когато съществува недостатъчна зъбна структура за задържане на короната, било с или без подсилване с пост. Провалени или дефектни предишни реставрации, включително счупени пломби, отчупени фасети или счупени корони, изискващи подмяна. Развойни дефекти като амелогенезис имперфекта, дентиногенезис имперфекта или емайлна хипоплазия, засягащи зъбната структура и външен вид. Тежко зъбно износване от бруксизъм (скърцане), атриция, абразия или ерозия, изискващи възстановяване на загубения зъбен размер и защита на останалата структура. Затваряне на диастема и малка ортодонтска корекция, при които композитът може да затвори пространства или да преоформи зъби без брекети. Преобразявания на усмивката, включващи множество предни зъби, изискващи цялостна естетична рехабилитация. Основа за фиксирана протеза, осигуряваща адекватна ретенция и форма на съпротива за корони и мостове.

Клиничният преглед включва оценка на количеството и качеството на останалата зъбна структура, оценка на пулпната виталност и необходимостта от ендодонтско лечение, проверка на оклузията и захапващите отношения, преглед на съседни и противоположни зъби и идентифициране на всякакви пародонтални проблеми. Рентгенологичната оценка с битуинг и периапикални рентгенови снимки разкрива степента на кариес, костните нива, близостта на пулпата, предишни реставрации и коренова анатомия. Диагностичните модели и снимки документират състоянието преди лечението и помагат в планирането на лечението. Обсъждането на алтернативи, включително корони, онлеи или екстракция с опции за заместване, осигурява информирано съгласие. Оценка на факторите на пациента, включително навици за орална хигиена, хранителни модели, бруксизъм, очаквания за съответствие и финансови съображения. Определянето на степента на реставрация включва решаване дали индиректна реставрация (корона/онлей) или директен композит е най-подходящ въз основа на останалата зъбна структура, участващите сили, естетичните изисквания и очакванията за дълголетие. Оценката на риска разглежда фактори като трудност при контрола на влажността, голям размер на реставрацията, тежки оклузални сили и навици на пациента, които могат да компрометират успеха.
Материали и инструментариум: Фотокомпозитните смоли включват хибридни композити (общо предназначение с добра здравина и полируемост), нано-пълнени композити (превъзходна естетика и задържане на полиране), течливи композити (за начални слоеве и труднодостъпни области) и bulk-fill композити (позволяващи по-дебели слоеве в специфични ситуации). Бондиращите системи могат да бъдат total-etch (отделно ецване и адхезив), self-etch (комбинирано ецване и праймер) или универсални адхезиви (многостранни за различни ситуации). Матричните системи включват секционни матрици за задни зъби, прозрачни матрици за предни зъби и циркумферентни ленти за обширни надстройки. Ретенционните помагала обхващат предварително изработени постове (фиброви или метални), персонализирани излети постове, ретенционни щифтове и жлебове, изрязани в зъбната структура. Инструментите включват инструменти за поставяне на композит, инструменти за оформяне, бърнишъри, финиращи борери (карбидни и диамантени), полировъчни дискове и ленти, и артикулационна хартия за проверка на оклузията. Светлинно-полимеризиращите уреди трябва да бъдат високоинтензивни LED светлини с подходяща дължина на вълната, адекватна изходна мощност (>1000 mW/cm²) и правилно поддържани върхове. Изолационните материали включват установка на каучукова престилка, памучни ролки, ретракционна нишка и евакуация с голям обем.

Първоначалната препарация включва прилагане на местна анестезия за комфорт на пациента, поставяне на каучукова престилка за контрол на влажността и защита на тъканите, отстраняване на всяка кариозна зъбна структура с използване на бавни карбидни борери, елиминиране на стари реставрационни материали, ако се заменя предишна работа, и създаване на кухинна препарация с правилна форма на ретенция и съпротива. Защитата на пулпата за дълбоки кухини включва поставяне на калциев хидроксид подложка или модифициран със смола стъклен иономер база върху области близо до пулпата, позволявайки адекватна дебелина (0.5-1 мм) без намеса с бондирането. Поставянето на пост (ако е необходимо) изисква избор на подходящ тип и размер на пост, подготовка на постово пространство със специализирани свредла, оставяйки 4-5 мм апикално запечатване, изпробване на поста за проверка на прилягането и дължината, и циментиране на пост със смолен цимент или директно бондиране с композит. Кондиционирането на зъба чрез киселинно ецване с 35-37% фосфорна киселина за 15-30 секунди на емайла и 10-15 секунди на дентина, старателно изплакване с воден спрей и нежно изсушаване с въздух, оставяйки дентина леко влажен. Прилагането на адхезив включва прилагане на праймър/адхезивна система според инструкциите на производителя, позволяване на подходящо време за престой за проникване на мономера, нежно изтъняване с въздух за отстраняване на излишен разтворител и светлинно втвърдяване за определено време. Инкременталното поставяне на композит използва наклонена или хоризонтална техника на наслояване, всеки слой приблизително 2 мм дебелина, внимателна адаптация към стените на кухината, оформяне на анатомични характеристики (куспи, гребени, фисури) и светлинно втвърдяване на всеки инкремент за 20-40 секунди от множество посоки. Оклузалното регулиране с артикулационна хартия маркира високи петна, селективното шлайфане намалява интерференциите, постига правилен контакт с противоположни зъби и проверява странични и протрузивни движения. Финирането и полирането отстранява излишен flash, заглажда повърхностни неправилности, изтъняване на анатомията и контурите, използва прогресивно по-фини зърна, полира с гумени чаши и паста до висок блясък и създава повърхност, съвпадаща с естествения зъбен блясък.

Слоят за замяна на дентина формира основата, използва непрозрачни нюанси, съвпадащи с цвета на дентина, осигурява обем и здравина и запълва най-дълбоките части на кухината. Слоят за замяна на емайла покрива дентина, използва прозрачни нюанси, имитира естествените характеристики на емайла и създава жизнеподобен вид. Характеризацията включва добавяне на петна за естествена вариация, създаване на области с по-висока/по-ниска прозрачност, включване на повърхностна текстура и прецизно съвпадение със съседни зъби. Изборът на цвят използва справочници за нюанси при естествено осветление, оценка на нюанс, стойност и хрома отделно, обмисляне на зъбни региони (цервикални по-тъмни от инцизални) и фотографиране за справка. Градацията на прозрачността поставя по-непрозрачен композит в тялото, увеличава прозрачността към инцизалния ръб, имитира естествения градиент на емайла и създава дълбочина и жизненост. Репликацията на повърхностната текстура включва развиване на подходящи контури, създаване на текстура, подходяща за възрастта (по-младите зъби по-гладки), добавяне на развойни лобове и мамелони, ако е необходимо, и съвпадение с анатомията на съседния зъб.

След-ендодонтските надстройки включват оценка на останалата зъбна структура, решаване между директна композитна надстройка срещу пост-и-сърцевина, използване на фиброви постове за естетичен и консервативен подход, изграждане на композитна сърцевина над поста и подготовка за корона или оставяне като дефинитивна реставрация, ако е адекватно. Замяната на куспи изисква осигуряване на адекватна композитна дебелина (минимум 2 мм), поддържане на слаби куспи, обмисляне на покритие с реставрация с куспално покритие и наблюдение за фрактура с течение на времето. Възстановяването на силно износена дентиция включва систематично възстановяване на всички износени повърхности, възстановяване на вертикалното измерение, ако е загубено, използване на конформативен или реорганизиран подход, често лечение на фази и изискване на защита с нощна предпазна шина. Поправката на счупен инцизален ръб се нуждае от внимателно съвпадение на цветовете, създаване на механична ретенция чрез фасети, наслояване на композит за възстановяване на анатомията и съвпадение на прозрачността на естествения инцизален ръб. Затварянето на диастема чрез добавяне на композит към проксималните повърхности, поддържане на правилен профил на израстване, създаване на подходящ контакт и постигане на двустранна симетрия.
Предизвикателства и решаване на проблеми: Полимеризационното свиване се управлява чрез инкрементално наслояване, използване на материали с ниско свиване, насочване на свиването благоприятно, прилагане на техники за предварително нагряване и минимизиране на C-фактора (бондирана повърхност спрямо небондирана). Влажната контаминация се избягва чрез щателна изолация с каучукова престилка, използване на евакуация с голям обем, контролиране на венечното кървене и дишане на пациента през носа. Следоперативната чувствителност се намалява чрез правилна техника на бондиране, адекватна защита на пулпата, избягване на дезикация на дентина, използване на десенсибилизиращи агенти, когато е необходимо, и осигуряване на правилна оклузия без високи петна. Ретенцията на голяма реставрация се подобрява чрез максимизиране на бондираната повърхност, включване на механични ретенционни характеристики, използване на подходящи адхезивни системи, обмисляне на подсилване с пост и подготовка на правилна геометрия на кухината. Трудностите при съвпадение на цветовете се адресират чрез използване на техники на наслояване, включване на характеризация, обмисляне на прозрачността, работа при оптимално осветление и вземане на множество четения на нюанси.

Непосредствените следоперативни инструкции включват избягване на дъвчене за 2 часа, докато анестезията изчезне, бъдете нежни с реставрирания зъб първоначално, очаквайте възможна лека чувствителност за няколко дни, вземайте болкоуспокояващи, ако е необходимо, и избягвайте изключително твърди или лепкави храни първоначално. Поддръжката на оралната хигиена изисква продължаване на редовното четкане и ползване на конец, внимателно почистване около маргините на реставрацията, използване на неабразивна паста за зъби, обмисляне на електрическа четка за зъби за старателно почистване и поддържане на цялостното орално здраве. Хранителните модификации включват ограничаване на петнообразуващи храни и напитки (кафе, чай, червено вино, боровинки), пиене през сламка, когато е възможно, изплакване след консумиране на петнообразуващи вещества, избягване на много твърди храни, които биха могли да счупят композита, и минимизиране на киселинни храни, които могат да ерозират композитните маргини. Управлението на бруксизъм чрез носене на нощна предпазна шина, ако скърцате със зъби, адресиране на стреса и тревожността, обмисляне на оклузално регулиране, наблюдение на модели на износване и защита на реставрацията от прекомерни сили. Професионалната поддръжка включва прегледи на всеки 6 месеца, професионално почистване и полиране, наблюдение на целостта на реставрацията, поправка на малки дефекти, преди да се увеличат, и навременно адресиране на всички усложнения.

Очакваният живот обикновено варира от 5-10 години за обширни композитни реконструкции, въпреки че някои издържат значително по-дълго с отлична грижа. Факторите, влияещи на дълголетието, включват размера на реставрацията (по-големите реставрации са по-склонни към неуспех), местоположение в устата (задните зъби под по-голям стрес), захапващата сила и бруксизъм на пациента, качеството на оралната хигиена, хранителните навици, статуса на тютюнопушене и честотата на професионална поддръжка. Процентите на успех за комплексни композитни надстройки варират от 80-90% на 5 години, когато се изпълняват и поддържат правилно. Процентите на преживяемост намаляват с течение на времето с кумулативен риск от неуспех. Предните зъби общо показват по-добро дълголетие от задните зъби поради по-ниски сили. Често срещаните режими на неуспех включват маргинално разпадане и петна, фрактура или отчупване на композит, вторичен кариес на маргините, загуба на ретенция или разлепване и прекомерно износване в области на тежка функция.

Короните (пълно покритие) осигуряват максимална здравина и дълголетие (15-20+ години), идеални за силно реставрирани или ендодонтски лекувани зъби, предлагат превъзходна естетика с порцелан, но изискват повече зъбно намаляване, струват значително повече и се нуждаят от лабораторно изработване, изискващо множество посещения. Инлеите/онлеите (индиректно частично покритие) предлагат по-добра здравина от композит, отлична естетика с керамика, по-дълъг живот от директен композит, но изискват лабораторно изработване, струват повече от директен композит и включват препарация на зъба и временизация. Директната композитна реконструкция осигурява най-консервативен подход, завършена при едно посещение, лесно поправяна или модифицирана, най-достъпна опция, възможна отлична естетика, но има по-ниска здравина, по-кратък живот и чувствителност към техниката. Амалгамните реставрации (където са приемливи) предлагат отлична издръжливост и здравина, по-малко чувствителни към техниката, по-ниска цена, но липсва естетика, изискват повече отстраняване на зъб и намаляваща употреба в модерната стоматология.

Директната композитна реконструкция струва значително по-малко от корони или индиректни реставрации, обикновено вариращи от умерени до умерено-високи в зависимост от сложността и броя на включените повърхности. Факторите, влияещи на цената, включват размера и сложността на реставрацията, необходимото време (комплексните надстройки може да отнемат 1-2+ часа), използваните материали (премиум композитите струват повече), географското местоположение и експертизата и режийните разходи на зъболекаря. Оценката на дългосрочната стойност трябва да разглежда първоначалната цена спрямо дълголетието, изискванията за поддръжка, лесната поправка спрямо подмяната и запазването на зъбната структура. Осигурителното покритие варира широко, като някои планове покриват комплексни надстройки като рутинни реставрации, докато други имат ограничения въз основа на позицията на зъба или степента. Разходите за множество посещения общо се избягват, тъй като повечето се завършват при едно посещение, въпреки че много сложни случаи може да изискват етапиране. Алтернативното финансиране чрез планове за плащане или зъболекарски спестовни планове може да направи лечението по-достъпно.

Комплексните композитни реконструкции са чувствителни към техниката, изискващи квалифициран клиницист с правилно обучение и опит. Изборът на случая е критичен; не всички ситуации са подходящи за композит – много големи реставрации, области с изключително високи сили или силно компрометирани зъби може да бъдат по-добре обслужени от корони. Очакванията на пациента трябва да бъдат реалистични относно дълголетието, нуждите от поддръжка и потенциала за поправка или подмяна. Правилната изолация и контрол на влажността са абсолютно от съществено значение за успеха; не може да се извърши адекватно без каучукова престилка в повечето случаи. Оценката на зъбната виталност е от решаващо значение; зъби със съмнително пулпно здраве може да се нуждаят от ендодонтско лечение първо. Съответствието със следоперативните грижи е важно за наблюдение на целостта на реставрацията и извършване на поддръжка. Естетичните резултати зависят значително от артистичните умения и опита на зъболекаря с техники на наслояване. Спестяванията в разходите в сравнение с корони трябва да се балансират спрямо по-краткия очакван живот. Тютюнопушенето значително намалява композитното дълголетие чрез петна и повишен риск от неуспех. Големите задни реставрации под тежка функция имат по-високи проценти на неуспех и може да се възползват от куспално покритие с корони.