Периапикалните грануломи са хронични възпалителни лезии, съставени от грануляционна тъкан с различни възпалителни клетки, включително лимфоцити, плазмени клетки, макрофаги и фибробласти, заобиколени от фиброзна съединителна тъканна капсула, образуваща се в отговор на постоянна слаба бактериална инфекция от системата на кореновия канал. Процесът на образуване започва с пулпна некроза от нелекуван кариес, травма или предишни зъболекарски процедури, последвана от бактериална колонизация на мъртвата пулпна тъкан, бактерии и бактериални продукти, мигриращи през апекса в околната кост, предизвиквайки хронична възпалителна реакция, докато тялото се опитва да задържи инфекцията, и постепенно натрупване на възпалителни клетки и грануляционна тъкан, образуваща дискретна маса. Времевият курс обикновено изисква 3-6 месеца или по-дълго за развитие от първоначалната пулпна смърт до рентгенографски видим гранулом. Ключовите характеристики включват хроничен характер (съществуващ седмици до години), обикновено асимптоматичен, освен ако не се появи вторична инфекция, бавен прогресивен растеж и потенциал за трансформиране в кисти. Хистологичните характеристики показват грануляционна тъкан с пролифериращи кръвоносни съдове, хронични възпалителни клетки, случайни епителни остатъци (които могат да доведат до образуване на киста) и фиброзна капсула, отделяща лезията от костта.

Периапикалната киста (радикуларна киста) представлява кистозна трансформация на гранулом, изглеждаща подобно на рентгенови снимки, но обикновено по-голяма (>10 мм), съдържаща течно-изпълнена кухина, облицована с епител, не може надеждно да се разграничи от гранулом рентгенографски, изисква хистопатологично изследване за дефинитивна диагноза и може да изисква различен подход на лечение (хирургично отстраняване), ако е много голяма. Периапикалният абцес е остро гнойно възпаление с образуване на гной, проявява се с тежка болка, подуване и чувствителност, появява се като лошо дефинирана радиолуцентност на рентгенови снимки по време на остра фаза и изисква незабавна интервенция с дрениране, антибиотици и ендодонтско лечение. Кондензиращият остеит показва повишена костна плътност около върха на корена, а не радиолуцентност, представлява хронично слабо възпаление с реактивно костно образуване и обикновено се разрешава след успешно ендодонтско лечение. Периапикалната белегова тъкан се образува след заздравяване на предишна периапикална лезия, появява се като постоянна радиолуцентност, която не се променя с времето, асимптоматична, зъбът тества жизнен или има успешен предишен кореново канал и изисква наблюдение, но не и лечение, освен ако не се развият симптоми.

Асимптоматичната фаза (най-често срещана) показва липса на болка или дискомфорт, липса на видими признаци, пациентът е напълно неинформиран за проблема, открит само на рутинни зъболекарски рентгенови снимки и зъбът може да тества невитален (липса на реакция на студено или електрическо пулпно тестване). Леките симптоми могат да включват лека чувствителност към захапващо налягане, тъп болезнен усещане, леко венечно подуване близо до засегнатия зъб, малка пъпка като шишка на венеца (синусен тракт), която прекъснато дренира, и обезцветяване на зъба. Острото екзацербация се появява, когато грануломът стане вторично инфектиран или образува абцес, проявяващ се като тежка пулсираща болка, изразено лицево подуване, треска и общо неразположение, чувствителност към докосване и натиск, възможна трудност при преглъщане или дишане, ако е тежко, и гноен дренаж през венеца или в околните тъкани. Хроничният дрениращ синусен тракт показва безболезнена шишка на венеца, която периодично дренира, металически или солен вкус в устата, прекъснато леко подуване и може да продължи месеци или години, ако основната инфекция не се лекува.

Клиничният преглед включва перкусионно тестване (почукване на зъба разкрива чувствителност), палпация на околната венечна тъкан за подуване или чувствителност, визуална инспекция за промени в цвета, венечно подуване или синусни тракти и термично тестване, показващо липса на реакция, потвърждаваща пулпна некроза. Рентгенологичната оценка обикновено използва периапикални рентгенови снимки, показващи кръгла или овална радиолуцентна (тъмна) област на върха на корена, относително добре дефинирани граници (въпреки че по-малко дефинирани от кисти), размер обикновено 5-10 мм диаметър, загуба на lamina dura (бяла линия, обикновено заобикаляща корена) и възможна коренова резорбция в дългосрочни случаи. Конусно-лъчевата КТ (CBCT) осигурява триизмерно изобразяване, показващо истинската степен на костното разрушаване, връзката с съседни структури (нерви, синуси, други зъби), полезна за хирургично планиране и може да разкрие лезии, невидими на стандартни рентгенови снимки. Тестването на пулпната виталност със студено тестване, електрическо пулпно тестване или лазерна Доплер флоуметрия потвърждава пулпна некроза като очаквана находка. Хистопатологичното изследване след биопсия или хирургично отстраняване осигурява дефинитивна диагноза, разграничава гранулом от киста, изключва друга патология и потвърждава липсата на злокачественост.

Първоначален подход и първа линия на лечение за повечето случаи, има за цел да елиминира източника на инфекция и да позволи естествено заздравяване. Протоколът на лечение включва прилагане на местна анестезия, дори когато зъбът е невитален (за комфорт на пациента по време на инструментация), изолация с каучукова престилка за предотвратяване на контаминация и защита на пациента, достъпно отваряне в пулпната камера за достигане на каналната система, отстраняване на некротична пулпна тъкан и отломки, определяне на работната дължина с използване на електронен апексен локатор и рентгенови снимки, старателно почистване и оформяне на каналите за отстраняване на бактерии и инфектиран дентин, обилна иригация с натриев хипохлорит и други антимикробни разтвори, интраканална медикация с калциев хидроксид, поставена за 1-2 седмици между срещите за допълнителна дезинфекция, и окончателна обтурация с гутаперка и цимент, създаващи триизмерно запечатване. Специални съображения за грануломи включват екстра-старателна дезинфекция поради хронична инфекция, възможна нужда от множество срещи за осигуряване на адекватна дезинфекция, обмисляне на ултразвукова активация на иригантите за подобряване на почистването и обучение на пациента относно времевата линия за заздравяване. Следлечебна реставрация с постоянна пломба или корона за предотвратяване на реконтаминация. Наблюдение на заздравяването с последващи рентгенови снимки на 3, 6 и 12 месеца, показващи постепенно намаляване на радиолуцентността, костна регенерация, запълваща дефекта, и зъбът, оставащ асимптоматичен.

Показанията включват провалено предишно ендодонтско лечение с постоянен гранулом, каналната обструкция, предотвратяваща конвенционално лечение (калцифицирани канали, счупени инструменти, щифтове/корони, които не могат да бъдат отстранени), сложна коренова анатомия с постоянна инфекция, пациент, неспособен или нежелаещ да се подложи на повторно лечение, или наличие на много голяма лезия, при която се предпочита хирургичен подход. Хирургичната процедура включва местна анестезия и възможна седация, разрез и рефлектиране на венечната тъкан за излагане на костта, създаване на костен прозорец за достъп до върха на корена и гранулома, хирургично отстраняване (къретаж) на целия гранулом с подаване за хистопатология, резекция на 3 мм от върха на корена, ретроградна препарация на кореновия канал от апекса, поставяне на биосъвместим ретрограден пломбиращ материал (MTA, Biodentine), иригация и инспекция на хирургичното място, възможно поставяне на материал за костна присадка за подобряване на регенерацията и зашиване на раната с внимателно управление на раната. Хистопатологичното изследване на отстранената тъкан потвърждава диагнозата и изключва киста или друга патология. Следоперативните грижи включват управление на болката с аналгетици, прилагане на лед за намаляване на подуването, антибиотици, ако е показано, мека диета за няколко дни и избягване на тютюнопушене. Времевата линия за заздравяване показва заздравяване на меката тъкан за 1-2 седмици, костна регенерация, видима на рентгенови снимки на 3-6 месеца, и пълно заздравяване обикновено до 6-12 месеца.

Показанията включват зъб, който не може да се реставрира поради обширен кариес или фрактура, вертикална коренова фрактура, тежко пародонтално заболяване с неадекватна костна опора, коренова перфорация, икономически съображения, когато пациентът не може да си позволи ендодонтско лечение или предпочитание на пациента. Процедурата за екстракция отстранява зъба и прикрепения гранулом, старателен къретаж на алвеолата отстранява всяка грануломатозна тъкан, иригация с антимикробни разтвори, запазване на алвеолата с материал за костна присадка, ако е планиран бъдещ имплант, и първично затваряне, когато е възможно. Съображенията за управление на алвеолата включват незабавно поставяне на имплант, общо противопоказано поради инфекция, период на заздравяване от 3-6 месеца, необходим преди поставяне на имплант, костна присадка за запазване на размерите на гребена и хистопатологично изследване на къретираната тъкан. Опциите за заместване след заздравяване включват зъбен имплант (предпочитан за единичен зъб), фиксиран мост, използващ съседни зъби като опори, сваляема частична протеза или без заместване (ако е заден зъб и пациентът приема последиците).

Системните антибиотици не са рутинно необходими за хронични асимптоматични грануломи, подложени на ендодонтско лечение, но са показани за остри екзацербации с подуване/треска, медицински компрометирани пациенти или тежки инфекции. Често срещаните режими включват амоксицилин 500 мг три пъти дневно за 7 дни или метронидазол 500 мг три пъти дневно, комбиниран с амоксицилин за тежки случаи, клиндамицин за пациенти с алергия към пеницилин и азитромицин като алтернатива. Интраканалните медикаменти като калциев хидроксид, поставени между срещите, осигуряват продължителен антимикробен ефект, повишават pH, създавайки неблагоприятна среда за бактерии, и помагат за разтваряне на некротична тъкан. Иригиращите разтвори, включително натриев хипохлорит (разтваряне на тъкан и антимикробно), хлорхексидин (антимикробно) и EDTA (отстранява смазочния слой и отваря дентинните тубули), подобряват дезинфекцията по време на лечението.
Процес на заздравяване и наблюдение: Ранната фаза на заздравяване (0-3 месеца) може да покаже увеличена радиолуцентност на рентгенови снимки първоначално (нормално, докато възпалителната тъкан се разгражда), възможни леки преходни симптоми и начало на костна регенерация на периферията на дефекта. Междинната фаза (3-6 месеца) демонстрира прогресивно намаляване на размера на лезията, повишена костна плътност в засегнатата област, зъбът, оставащ асимптоматичен, и постепенна нормализация на пространството на пародонталния лигамент. Късната фаза на заздравяване (6-12 месеца) показва продължаващо костно запълване, приближаващо нормална плътност, лезията, значително намалена или напълно разрешена, възстановяване на нормален трабекуларен костен модел и зъбът, напълно функционален. Факторите, влияещи на заздравяването, включват размера на оригиналната лезия (по-големите лезии отнемат повече време), адекватността на дезинфекцията на кореновия канал, качеството на короналното запечатване, предотвратяващо реинфекция, цялостното здраве и имунен статус на пациента, наличието на предразполагащи фактори (диабет, тютюнопушене) и съответствие със следоперативните грижи. Графикът на рентгенографско последващо наблюдение обикновено включва 3-месечни, 6-месечни, 12-месечни и възможно 24-месечни рентгенови снимки за документиране на пълното заздравяване, сравняване с изходното ниво за оценка на подобрението и осигуряване на липса на повтаряне или нова патология.

Конвенционалното ендодонтско лечение показва 85-95% процент на успех за лечение на зъби с периапикални грануломи, когато се извършва правилно, като повечето лезии показват значително намаляване до 6 месеца и пълно или почти пълно разрешаване до 12 месеца. Хирургичната апикоектомия има 90-95% процент на успех за постоянни лезии след провалено конвенционално лечение или когато конвенционалното лечение не е осъществимо. Факторите, свързани с по-добра прогноза, включват по-малък начален размер на лезията (<10 мм), еднокоренни зъби срещу молари, адекватно качество на ендодонтското лечение, добро коронално запечатване, непушач пациент, липса на усложняващи фактори (фрактури, перфорации) и съответствие на пациента със следоперативните грижи. Факторите, свързани с по-лоша прогноза, включват много големи лезии (>15 мм), наличие на кистозно образуване, неадекватно ендодонтско лечение, загуба на коронално запечатване, продължаваща бактериална контаминация, тютюнопушене, неконтролиран диабет и пропуснати последващи срещи. Процентът на повтаряне е нисък (5-10%), когато лечението се извършва правилно, въпреки че изисква продължително наблюдение, тъй като повтарянето може да се появи години по-късно.
Усложнения и управление: Постоянна или повтаряща се лезия след лечение може да показва неадекватна дезинфекция, изискваща повторно лечение, пропуснат канал или сложна анатомия, вертикална коренова фрактура или истинска киста, изискваща хирургична интервенция. Острото екзацербация по време на или след лечение (обостряне) се появява в 5-10% от случаите, управлявано с антибиотици, противовъзпалителни, дрениране, ако е необходимо, и уверяване, тъй като обикновено се разрешава в рамките на дни. Зъбната фрактура след ендодонтско лечение, особено при задни зъби, се предотвратява чрез навременно поставяне на корона. Синусната комуникация при горни задни зъби изисква внимателно управление за предотвратяване на хронични проблеми със синусите. Парестезията (нервно увреждане) е рядко усложнение на хирургичното лечение при долни задни зъби близо до мандибуларния нерв. Кистозната трансформация на гранулом се появява в 15-20% от нелекуваните случаи, може да изисква хирургична енуклеация, а не само ендодонтско лечение.

Ранното лечение на зъбния кариес преди засягане на пулпата предотвратява пулпна некроза и последващо образуване на гранулом. Бързото лечение на зъбна травма минимизира риска от пулпна смърт и инфекция. Качественото ендодонтско лечение със старателна дезинфекция и пълна обтурация предотвратява постоянна инфекция. Доброто коронално запечатване с постоянна реставрация след кореново канал предотвратява бактериална реконтаминация. Редовните зъболекарски прегледи и рентгенови снимки позволяват ранно откриване на периапикална патология, когато е по-малка и по-лесна за лечение. Правилната орална хигиена поддържа общото зъбно здраве, намалявайки риска от кариес. Управлението на рисковите фактори, включително контролиране на диабета, преустановяване на тютюнопушенето и поддържане на добро хранене, подкрепя заздравяването и имунната функция. Навременното повторно лечение на провалени предишни коренови канали предотвратява постоянството и растежа на лезията.

Периапикалните грануломи обикновено са асимптоматични; липсата на болка не показва липса на проблем или нужда от лечение. Само рентгенографското наблюдение е недостатъчно за асимптоматични лезии; лечението е необходимо, тъй като спонтанното разрешаване е изключително рядко. Антибиотиците сами не могат да излекуват грануломи, тъй като източникът на инфекция (некротична пулпа и бактерии в каналите) остава; механичното лечение е от съществено значение. Грануломите представляват хроничен фокус на инфекция, която може да повлияе на общото здраве отвъд само зъболекарски проблеми. Ранното лечение е по-лесно, по-успешно и по-евтино от управлението на големи, дългосрочни лезии. Зъбът често може да бъде спасен с подходящо лечение; екстракцията трябва да бъде последно средство след обмисляне на всички опции. Пълното заздравяване отнема време (6-12+ месеца); търпението и съответствието със следоперативните грижи са от съществено значение за документиране на успеха. Всички постоянни или влошаващи се симптоми по време на заздравяването изискват бърза преоценка. Грануломите и кистите не могат надеждно да се диференцират само на рентгенови снимки; подходът на лечение е подобен първоначално, независимо. Дългосрочният успех зависи не само от елиминирането на инфекцията, но и от правилната реставрация за предотвратяване на реконтаминация.